Daniela Albuquerque
Por Daniela Albuquerque

Falha em gestão provoca três mortes no hospital Vera Cruz em Campinas

Um trágico acontecimento na cidade de Campinas nos faz refletir sobre a questão da Gestão das Instituições de Saúde. Em 28 de Janeiro deste ano, 3 pessoas morreram após realizar exames de ressonância magnética no Hospital Vera Cruz. Após 3 meses de investigação, esta semana a Polícia Civil confirmou o laudo de que as mortes […]


Um trágico acontecimento na cidade de Campinas nos faz refletir sobre a questão da Gestão das Instituições de Saúde.

Em 28 de Janeiro deste ano, 3 pessoas morreram após realizar exames de ressonância magnética no Hospital Vera Cruz. Após 3 meses de investigação, esta semana a Polícia Civil confirmou o laudo de que as mortes foram ocasionadas pela injeção de uma substância letal (perfluorocarbono) nos pacientes, antes da aplicação do contraste. Essa aplicação ocorreu porque a substância letal utilizada estava em uma embalagem de soro fisiológico que foi reutilizada para armazenar o produto mencionado. A aplicação foi realizada por uma profissional que estava na empresa há apenas 10 dias.

Apenas com esses dados acima, podemos identificar diversas falhas que geraram tal fatalidade, tais como:

  • Falha na integração de novos funcionários;
  • Falha no descarte de materiais utilizados;
  • Falta de identificação dos produtos utilizados.

Convido-os a refletir sobre alguns aspectos importantes referentes à Gestão das Instituições de Saúde, e apresento-lhes aqui algumas Boas Práticas:

  • Adoção de medidas adequadas para assegurar que todos os medicamentos estejam corretamente rotulados e armazenados em condições de conservação apropriados, evitando-se também contaminações cruzadas;
  • Criação de sistemática de registro de nome do produto, lote, validade e responsável através de um check-list – esta prática ajuda a ter rastreabilidade da utilização dos medicamentos;
  • Realização do duplo check – antes de aplicar qualquer substância em um paciente, outro profissional deve conferir as informações: dados do paciente, dose, nome do produto, validade, entre outros;
  • Deve haver uma política de integração com os treinamentos necessários pré-início das atividades;
  • Aplicação de treinamento e reciclagens para todos os profissionais que manuseiam ou aplicam a substância;
  • Elaboração de um procedimento documentado determinando todas as etapas de cada atividade, bem como todos os controles necessários para evitar uma contaminação cruzada.A Gestão da Qualidade é o fator de maior impacto no processo de atendimento de clientes e usuários dos serviços de saúde. As Boas Práticas para utilização e manuseio de medicamentos não devem ser apenas um diferencial. Elas devem ser incorporadas dentro das Instituições de Saúde como obrigatoriedade, evitando fatalidades como esta ocorrida.

 

Daniela Albuquerque

Daniela Albuquerque

Sócia e Especialista Chave em Templum Consultoria
Por ser apaixonada por qualidade e melhoria contínua de negócios e pessoas sou a Sócia Responsável pelo Sucesso do Cliente na Templum por meio de mentoria e treinamento interno das equipes de consultores e atendimento ao cliente e da elaboração de produtos, treinamentos e conteúdos que permitem o fortalecimento das empresas.
Formada em Comunicação Social, MBA em Gestão de Negócios e especialista em Sistemas de Gestão Integrada.
Daniela Albuquerque