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A prevenção de acidentes e o modelo do queijo suíço

Você já ouviu falar do modelo do Queijo Suíço para prevenção de acidentes? O nome é um pouco diferente, mas a metodologia é excelente. Vamos estudar juntos sobre o que está metodologia sugere e como se dá sua aplicação no dia a dia de uma organização.
No mês de março de 2018 foi publicada a Norma ISO 45001, mais precisamente no dia 12. E um dos temas que mais importantes na ISO 45001 são os riscos ocupacionais.

Vale ressaltar que tratar sobre segurança do trabalho a cada dia se torna mais fundamental. O ideal é que seja tratado não apenas como um valor, mas um princípio. Pensar e agir com segurança transcende uma metodologia, um procedimento, ou uma legislação, é um ato de responsabilidade.

O Modelo do Queijo Suíço e a Gestão de Riscos Ocupacionais

Segundo a OIT (Organização Internacional do Trabalho), cerca de 2,3 milhões de pessoas morrem e 300 milhões ficam feridas todos os anos no mundo devido a acidentes de trabalho.

Muitos destes casos estão atrelados às Falhas Ativas ou às Falhas Latentes.

E o que seriam estes conceitos no modelo do queijo suíço?

James Reason, psicólogo britânico, especialista em comportamentos humanos, definiu o Modelo do Queijo Suíço na década de 90, focando nos riscos atrelados aos processos que podem ocasionar um acidente (Figura 3).

No modelo, Reason (James, 2000) propõe que todo perigo possui barreiras e salvaguardas, e que na ocasião de um acidente é importante detectar como e porque estas barreiras falharam.

Pela teoria, as falhas podem ser:

• Ativas – são representadas pelos atos inseguros cometidos pelas pessoas que estão em contato direto com os processos. Elas podem assumir diferentes formas, como: deslizes; lapsos; perdas; erros; violações de procedimentos. As falhas ativas geralmente têm um impacto de curta duração sobre as barreiras.
• Latentes – são representadas pelas patologias intrínsecas dos processos. As falhas latentes aparecem através das decisões dos engenheiros, construtores, elaboradores de procedimentos e do nível gerencial mais alto. Toda decisão estratégica pode potencialmente introduzir um patógeno no sistema. As condições latentes têm dois tipos de efeitos adversos: podem contribuir para o erro no local de trabalho (como, por exemplo, pressão de tempo, sobrecarga de trabalho, equipamentos inadequados, fadiga e inexperiência) e/ou podem criar buracos ou fraquezas duradouras nas barreiras (alarmes e indicadores não confiáveis, procedimentos não cumpridos, projetos mal elaborados, etc). As condições latentes podem ficar adormecidas nos processos por décadas.

Ou seja, as salvaguardas em um caso hipotético deveriam ser íntegras, porém na realidade todas possuem falhas (Ativas e Latentes), os buracos do queijo. As barreiras em separado e desalinhadas não chegam a interferir nos processos, porém quando há o alinhamento delas de forma que os buracos sejam ultrapassados, é quando o acidente ocorre.

[Post] ISO 45001: Custos dos acidentes de trabalho

Avaliação de Riscos – ISO 45001

Pela abordagem da Curva de Bradley (Figura 1), a evolução da Cultura de Segurança inicia na etapa “Dependente”, na qual os colaboradores seguem muito as orientações da supervisão. Nesta fase é que as empresas começam a identificar os RISCOS das atividades executadas, seja devido à abordagem legal, ou pelo início da implantação de um sistema de gestão de SSO (Saúde e Segurança Ocupacional).

E o que seria um risco?

Pela Norma ISO 45001:2015, risco de SSO é a combinação da probabilidade de ocorrência de um evento ou problemas de saúde, que pode ser causada por um evento ou exposição.

O levantamento e a reavaliação dos riscos, segundo a Norma, é uma etapa fundamental para a implantação e manutenção de um sistema de gestão de SSO, principalmente no que diz respeito a prevenção de acidentes.

A Norma com o seu formato baseado no Anexo SL utiliza do princípio do PDCA para estruturar o sistema de gestão de SSO. Na etapa de planejamento (P – Plan) a norma propõe o levantamento dos riscos, através dos itens Contexto da Organização (4) e Planejamento (6) (Figura 2).

 

Figura 2: Estrutura da Norma ISO 45001:2015 segundo conceito de PDCA

O fluxo proposto é que com base nos riscos identificados no item Contexto da Organização a etapa de Planejamento proponha ações para:

1. Garantir que o sistema de gestão da SSO pode alcançar seu resultado pretendido(s);
2. Prevenir, ou reduzir, efeitos indesejáveis;
3. Alcançar a melhoria continua.

Também na etapa de Planejamento, item 6.2.1, o objetivo é identificar os perigos e avaliar os riscos de SSO, para que Controles Operacionais e Ações Emergenciais sejam definidos e implantados focando na prevenção de incidentes e acidentes.

Planejar previne acidentes!

Com os conceitos e teorias apresentadas, podemos concluir que os acidentes podem ser evitados. Para isto, os perigos e as falhas devem ser identificadas, e posteriormente atuemos de forma a reduzir os buracos existentes nas salvaguardas propostas.

De forma estratégica, cabe à alta direção das organizações a busca pela identificação dos riscos e a melhoria contínua, e isto é o que propõe a ISO 45001, que através do comprometimento das lideranças, todos sejam envolvidos pela cultura de segurança, colocando-se atuantes para a detecção de falhas e execução de ações corretivas e de melhoria.

Implementar e manter um sistema de gestão de SSO é buscar de forma incessante a prevenção de acidentes. Faça parte deste legado, incentive seus colegas, sua equipe, sua empresa neste caminho de sucesso.

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