Problemas, falhas ou não conformidades precisam ter soluções que removam a causa da sua ocorrência para evitar a recorrência do problema, falha ou não conformidade. Por isso a importância da Análise de causa raíz.
É necessário o uso cuidadoso e metódico de ferramentas de análise de problemas para encontrarmos o que causou o problema, ou seja a causa raiz. Nesse processo, é muito comum confundir um sintoma com a causa, por isso precisamos ter muito cuidado e sermos bastante minuciosos e detalhista na análise.
A diferença entre os sintomas e a causa
Um exemplo clássico é o caso de uma máquina que parou porque o fusível queimou. Embora aparentemente a causa da parada seja a queima do fusível, isso é apenas um sintoma.
A investigação mostra que a máquina estava sobrecarregada porque tinha um rolamento que não estava sendo lubrificado o suficiente, mas isso também é outro sintoma e não a causa.
Assim, a apuração prossegue e constata que o mecanismo de lubrificação automática tinha uma bomba que não estava bombeando o suficiente, daí a falta de lubrificação. Depois, ao investigar mais fundo, a bomba mostra que ela tem um eixo desgastado, o que é novamente um sintoma.
A busca do porquê o eixo foi desgastado descobre que não há um mecanismo adequado para evitar que sucata de metal entre na bomba. Isso permitiu que a sucata entrasse na bomba e a danificasse.
A causa aparente do problema é, portanto, que a sucata de metal pode contaminar o sistema de lubrificação. A correção desse problema deve evitar que toda a sequência de eventos se repita.
A verdadeira causa raiz pode ser um problema de design se não houver filtro para evitar que a sucata de metal entre no sistema. Ou se ele tiver um filtro danificado devido à falta de inspeção de rotina, a verdadeira causa raiz é um problema de manutenção.
Ou ainda, seria possível ter um sistema que por gravidade ou chicanas evitasse o filtro e as manutenções periódicas, e assim a simples limpeza da regular da máquina evitaria o problema?
Compare isso com uma investigação que não encontrou a causa raiz: substituir o fusível, o rolamento ou a bomba de lubrificação provavelmente permitirá que a máquina volte a funcionar por algum tempo. Mas existe o risco de que o problema simplesmente se repita, até que a causa raiz seja tratada.
Como foi resolvido esse problema?
Nesse caso foi utilizada a técnica dos 5 porquês. A técnica se chama 5 porquês pois em geral com 5 perguntas chegamos na causa raiz.
Nessa técnica vamos perguntando porquês até chegar na causa raiz:
1 – Por que a máquina parou?
R.: Porque o fusível queimou.
2 – Por que o fusível queimou?
R.: Porque o rolamento estava engripando.
3 – Por que o rolamento estava engripando?
R.: Por falta de lubrificação.
4 – Por que faltou de lubrificação?
R.: Porque a bomba não estava bombeando o suficiente.
5 – Por que a bomba não estava bombeando o suficiente?
R.: Porque o eixo da bomba estava desgastado.
6 – Por que o eixo da bomba estava desgastado?
R.: Porque sucata de metal contaminou o sistema.
7 – Por que sucata de metal contaminou o sistema?
R1.: Porque o filtro estava entupido por falta de manutenção
R2.: Devido a falha no design do sistema
R3.: Por não ter filtro
Como podemos ver, fizemos sete perguntas e temos que saber quando parar pois chegamos à causa raiz, e entender que essa ferramenta funciona bem para problemas lineares, onde uma coisa é consequência de outra.
Ferramentas para auxiliar na análise de causa raiz de um problema
Para encontrar a causa raiz de um problema, é muito importante que o problema seja sempre descrito em detalhes e com o máximo de informações quantitativas, ou seja com valores resultado de medições (peso, distâncias, tempo, medidas, quantidades etc.)
Há casos nos quais mais de um fator contribui para o problema, há casos que precisamos entender que há correlação entre fatores, e há muitos outros tipos de problemas. Por isso há diversas ferramentas para análise de causa raiz para diferentes casos, como vemos abaixo:
Para isso há diversas ferramentas tais como:
1 – Fluxograma;
2 – Lista de Verificação (Checklist);
3 – Gráfico de Pareto;
4 – Histograma;
5 – Diagrama de Ishikawa;
6 – Diagrama de Dispersão;
7 – Carta de Controle;
8 – 5 porquês;
9 – Etc.
A análise de causa raiz pode envolver um grupo de 5 a 6 pessoas dos departamentos que podem auxiliar na análise.
A análise de causa raiz e o SGI
Empresas que analisam as causas raízes de seus problemas e também suas não conformidades são, em geral, organizações com sistemas de gestão integrados maduros e com o princípio de Melhoria Contínua em seu DNA.
